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Tutto quello che dovete sapere su un tendine d’Achille che fa male

 

Tutto quello che dovete sapere su un tendine d’Achille che fa male

Posted by Raffaello Riccio in Achilleo, Chirurgia del Piede, chirurgia mini-invasiva, chirurgia percutanea, Piede cavo, Piede piatto, postura, proloterapia, push up test, Tacchi alti, Tendiniti, Tendinosi, Uncategorized 07 Mar 2018

Che cos’è la Tendinopatia del Tendine d’Achille?

La Tendinopatia dell’Achilleo è una frequente condizione di sofferenza del tendine d’Achille, un grosso tendine situato nella parte posteriore della gamba e della caviglia, e causa di dolore lungo la parte posteriore della gamba, fino al calcagno.

Il tendine d’Achille è il tendine più grande del nostro corpo, collega il muscolo del polpaccio all’osso del calcagno, e viene sollecitato quando camminiamo, corriamo, saltiamo. Sebbene possa sopportare grandi sollecitazioni, durante queste attività il tendine d’Achille è esposto a sviluppare una condizione di sofferenza spesso dolorosa, condizione spesso associata ad un trauma o ad un suo uso eccessivo o improprio.

Si distinguono due tipi di Tendinopatia dell’Achilleo in rapporto alla zona del tendine interessata:

Tendinopatia non inserzionale dell’Achilleo

Interessa la parte centrale del tendine, e si associa ad una iniziale degenerazione del tendine stesso con microlesioni nella sua struttura, gonfiore ed ispessimento tendineo. E’ il tipo di tendinopatia più frequente nei pazienti giovani ed attivi.

Tendinopatia inserzionale dell’Achilleo

Interessa la parte finale del tendine, nei pressi della sua inserzione sul calcagno, e colpisce spesso anche pazienti non attivi ed avanti negli anni.

In entrambi i tipi di Tendinopatia, le fibre tendinee interessate possono andare incontro a calcificazioni; inoltre speroni ossei spesso compaiono nelle forme inserzionali (spine calcaneari).

Che differenza esiste tra Tendinite e Tendinosi?

La sofferenza infiammatoria del Tendine d’Achille è definita Tendinite, e va distinta da un’altra comune condizione che può colpire questo tendine, questa volta di tipo degenerativo, chiamata invece Tendinosi.

I pazienti con una Tendinosi hanno cronicamente dolore e gonfiore al tendine d’Achille, come conseguenza di un processo degenerativo che si associa spesso a microlesioni nella sua struttura.

La natura della Tendinosi non è ben compresa. E sfortunatamente molti pazienti e medici confondono i termini di Tendinite e Tendinosi.

Infiammazione versus Degenerazione

Il termine Tendinite va riferito all’infiammazione del tendine d’Achille. L’’infiammazione è il più spesso un evento acuto (risultato di un trauma improvviso); ed è caratterizzata da gonfiore, arrossamento, calore e dolore. Al microscopio si riscontra l’intervento di quelle cellule che il nostro corpo invia nell’area interessata nelle situazioni di infiammazione, per controllare il processo e guarire il tendine colpito.

La Tendinosi dell’Achilleo è invece una condizione differente, che non è caratterizzata da infiammazione. Mancano quindi i sintomi infiammatori quali l’arrossamento e il calore dei tessuti circostanti; sebbene il tendine possa essere dolente al tatto, manca in genere un dolore acuto,  piuttosto il segno prevalente è l’ispessimento degenerativo del tendine stesso.

La Tendinosi dell’Achilleo è un problema cronico, si sviluppa perciò gradualmente e tende a persistere nel tempo. Al microscopio vi è assenza di cellule infiammatorie, sebbene si riscontrino microlesioni e degenerazione delle fibre tendinee.

Aspetto di un tendine tendinosico

 

 

 

 

 

 

 

 

Quali sono le cause?

Le cause della tendinopatia dell’Achilleo non sono del tutto chiarite, sebbene esista un rappporto con un aumento improvviso nell’intensità dell’attività fisica svolta. La tendinopatia può essere associata ad attività ripetitive che producono un sovraccarico funzionale sul tendine, squilibri posturali associati a piede piatto o a piede cavo, calzature inadeguate e superfici di allenamento troppo rigide.

In ogni caso la tendinopatia dell’Achilleo tipicamente non è in rapporto ad un trauma specifico, ma a ripetute sollecitazioni nel tempo sul tendine stesso. Ciò si verifica soprattutto quando spingiamo il nostro corpo a fare troppo o troppo presto, ma altri fattori possono concorrere allo sviluppo di questa condizione:

  • Un improvviso aumento della quantità o intensità dell’esercizio fisico; per esempio l’aumento improvviso del carico di allenamento senza dare al corpo la possibilità di abituarsi gradualmente.
  • La retrazione dei muscoli del polpaccio; con una retrazione dei muscoli del polpaccio un programma aggressivo di esercizi può mettere sotto stress eccessivo le fibre del tendine achilleo.
  • Uno sperone osseo (spina calcaneare); se compare all’inserzione del tendine sul calcagno può irritare il tendine stesso e causare dolore

Quali sono i sintomi della Tendinopatia dell’Achilleo?

Il dolore posteriore alla caviglia e alla parte inferiore della gamba è il sintomo principale, soprattutto quando è interessata la zona tra i 2 ed i 4 cm al di sopra dell’inserzione del tendine sul calcagno. Questa parte del tendine riceve normalmente un afflusso di sangue scarso, e ciò lo rende particolarmente esposto a sviluppare una condizione di sofferenza.

Il dolore è tipicamente più significativo dopo periodi di inattività; perciò i pazienti si lamentano generalmente di dolore nei primi passi al mattino e quando si alzano dopo essere rimasti seduti a lungo. Naturalmente comparirà dolore nell’attività fisica, soprattutto nella corsa e nei salti.

I sintomi più comuni comprendono:

  • Dolore e rigidità al mattino
  • Dolore al calcagno ed al tendine che peggiora con l’attività fisica
  • Dolore importante il giorno dopo l’esercizio fisico
  • Ispessimento del tendine
  • Sperone osseo

Gonfiore sempre presente che va peggiorando durante la giornata

Talvolta su questi sintomi compare un improvviso scatto doloroso dietro al polpaccio; in questi casi bisogna pensare ad una possibile rottura del tendine d’Achille.

Come si conferma il sospetto di una tendinopatia dell’achilleo?

La diagnosi di una Tendinite è sostanzialmente basata sull’esame clinico. In ogni caso nel sospetto di una Tendinite dell’Achilleo vanno eseguite delle indagini diagnostiche:

Esame radiografico: evidenzia bene le strutture ossee. Può mostrare se si sono formate calcificazioni nel tendine. Le calcificazioni all’inserzione del tendine indicano una tendinopatia inserzionale.  Una calcificazione nella parte media del tendine sta invece ad indicare una grave tendinopatia non inserzionale (Tendinosi).

Ecografia: Esame diagnostico che in mani esperte può fornirci, in modo dinamico, le migliori informazioni sulle condizioni del tendine e dei tessuti molli circostanti. Molto utile anche per guidare un’eventuale terapia infiltrativa nel tendine.

Risonanza Magnetica (RMN): Sebbene non sia un’indagine necessaria per diagnosticare una tendinite, è importante per pianificare la chirurgia. La RMN può mostrare quanto è grave il danno tendineo. Se è necessario un intervento chirurgico il chirurgo sceglierà la tecnica  più idonea sulla base dell’entità della lesione.

 

 

Quali sono le possibilità di trattamento conservativo (non chirurgico)?

Il miglior trattamento dei problemi al tendine Achilleo è la prevenzione. Esercizi di stretching dell’achilleo prima dell’attività fisica, ma anche all’inizio della giornata, aiuteranno a mantenere l’elasticità e la lunghezza delle catene muscolari posteriori, e la flessibilità della caviglia.

Problemi nell’assetto del piede possono essere trattati con ortesi all’interno della calzatura. Plantari e talloniere possono essere utilizzati per controllare l’iperpronazione del retropiede e prevenire la sofferenza tendinea.

Riposo: Il primo passo per ridurre il dolore è diminuire o fermare le attività che lo peggiorano. Per chi svolge regolarmente attività fisica ad alto impatto (come la corsa), e consigliabile passare ad attività a basso impatto, che porteranno meno sollecitazioni sul tendine d’Achille. Attività di cross-training come la bicicletta ed il nuoto sono attività a basso impatto che aiuteranno il paziente a rimanere attivo.

Nei casi più gravi può essere necessaria un’immobilizzazione in tutore, per permettere ai tessuti infiammati di tornare più rapidamente ad una condizione di normalità. La durata dell’immobilizzazione deve però essere limitata il più possibile per evitare fenomeni secondari di rigidità o atrofia muscolare.

La Proloterapia è la tecnica che utilizzo per la cura delle tendinosi. Si tratta di una metodica che appartiene al capitolo della Medicina Rigenerativa Ortopedica. Consiste in una terapia infiltrativa che impiega soluzioni “irritanti” di glucosio in grado di  stimolare una risposta infiammatoria di basso grado a livello dei tendini trattati, ed una conseguente cascata di eventi che conducono, nell’arco di alcune settimane, alla guarigione e rigenerazione della struttura danneggiata.

Anche se si tratta di una metodica relativamente nuova e poco conosciuta in Italia (mentre è al contrario diffusa e utilizzata negli Stati Uniti), la Proloterapia è una tecnica molto sicura, molto poco invasiva, poco dolorosa, priva di effetti collaterali, e che richiede un piccolo ciclo di trattamenti, in genere 2-3 sedute, per ottenere la guarigione.

Nello stesso modo in cui una febbre ci fa sentire male, ma è realmente un passo essenziale nel nostro processo di guarigione da una infezione nel nostro corpo, così l’infiammazione locale causa un dolore transitorio ma è la risposta salutare del nostro corpo al trauma,  in quanto concentra i fattori necessari alla guarigione nell’area interessata dal processo infiammatorio.

Il termine Proloterapia sta ad indicare in modo ampio il processo di irritazione di un tendine o di un legamento indotta dalla iniezione locale di glucosio, che ha lo scopo di stimolarne la riparazione. Il processo è indotto sia dallo stimolo meccanico (dall’ago che punge il tendine) che dalla sostanza iniettata (glucosio, PRP, o una combinazione di queste).

Il PRP (Fattori di crescita piastrinici) che gode attualmente di un certo appeal, è una metodica nella quale il sangue del paziente è prelevato e centrifugato prima di essere iniettato nel tendine sofferente, in modo da concentrare le piastrine e, presumibilmente, aumentare il loro potere di guarigione. Si tratta di una tecnica indaginosa e costosa, i cui risultati ed i vantaggi rispetto alla Proloterapia che utilizza glucosio non sono ancora del tutto chiari.

Iniezioni di cortisone: Il cortisone è un potente antiinfiammatorio. Le iniezioni di cortisone nel tendine d’Achille non sono raccomandate in quanto possono essere causa di necrosi delle fibre e rottura del tendine stesso.

Onde d’urto: Onde d’urto ad alta energia possono stimolare il processo di guarigione nel tendine danneggiato. Rappresentando un trattamento non invasivo e con bassi rischi, anche se molto doloroso, possono essere eventualmente considerate prima di programmare un intervento chirurgico.

Antiinfiammatori (FANS): Riducono il dolore ed il gonfiore, ma non l’ispessimento del tendine degenerato; e vanno naturalmente utilizzati con molta cautela

Nella maggior parte dei casi il trattamento non chirurgico porterà alla guarigione con scomparsa del dolore, sebbene possano essere necessari alcuni mesi perché i sintomi scompaiano del tutto. Anche con un trattamento precoce i sintomi possono durare più di 3 mesi. Se invece il trattamento viene avviato dopo diversi mesi dall’insorgenza dei sintomi possono essere necessari anche sei mesi prima che questo abbia effetto, con comprensibile danno e frustrazione per i pazienti più attivi e sportivi.

Quali sono gli Esercizi che possono aiutare nelle Tendinopatie del tendine d’Achille?

Gli esercizi che seguono possono aiutare a rinforzare i muscoli del polpaccio e ridurre le sollecitazioni sul tendine d’Achille.

Stretching del polpaccio

Piegati in avanti contro un muro con un ginocchio esteso ed il tallone a terra. Posiziona l’altra gamba davanti con il ginocchio piegato. Per allungare i muscoli del polpaccio ed il tendine, spingi il bacino verso il muro in modo graduale e controllato. Mantieni la posizione per 10 secondi e riposati. Ripeti l’esercizio venti volte per ogni lato. Una forte tensione nel polpaccio dovrebbe essere avvertita durante l’esercizio.

 

 

 

Fisioterapia: E’ molto utile nel trattamento delle tendinopatie dell’achilleo.  Funziona meglio nelle Tendinosi che nelle Tendiniti.

Protocollo di tonificazione eccentrica: la tonificazione eccentrica è definita come la contrazione di un muscolo mentre si sta allungando. Essa può causare danni al tendine achilleo se non è effettuata correttamente. Inizialmente dovrebbe essere eseguita sotto controllo di un fisioterapista. Solo dopo aver ben appreso gli esercizi è possibile svolgerli a casa. Sono esercizi che possono causare qualche disagio che non deve però risultare insopportabile:

Esercizi di Caduta del tallone

Rimani  posizionato sul margine di un gradino, con soltanto la parte anteriore del piede sul gradino. Questa posizione permetterà al tuo tallone di muoversi su e giù senza urtare il gradino. Presta attenzione a bilanciarti correttamente per evitare cadute o traumi. Mantieniti con le mani ad un sostegno per aiutare l’equilibrio.
Porta su i talloni e poi abbassali lentamente fino al punto più basso possibile. Ripeti l’esercizio 20 volte. L’esercizio deve essere svolto in modo lento e controllato. Un movimento troppo rapido può rischiare di danneggiare il tendine. Col miglioramento del dolore puoi aumentare la difficoltà dell’esercizio tenendo un piccolo peso nella mano.

 

 

 

 

 

Quali sono le possibilità di trattamento chirurgico?

Il trattamento chirurgico dovrebbe essere considerato per una tendinite dell’Achilleo solo se il dolore non migliora dopo 6 mesi di trattamento conservativo. Il tipo di intervento chirurgico dipende dalla localizzazione della tendinopatia e dall’entità del danno tendineo.

Arretramento del gastrocnemio: consiste in un allungamento chirurgico del muscolo del polpaccio (gastrocnemio). Dato che un muscolo del polpaccio retratto causa un aumento delle sollecitazioni  sul tendine achilleo, questa procedura chirurgica sarà utile per quei pazienti che hanno difficoltà nella flessione dorsale del piede nonostante un adeguato programma di stretching.

Nell’arretramento del gastrocnemio uno dei due muscoli che formano il polpaccio viene allungato per migliorare la mobilità della caviglia. La procedura può essere eseguita con una tecnica ed una incisione tradizionale oppure con un’approccio mini-invasivo, che prevede una mini incisione e l’ausilio di un endoscopio, uno strumento contenente una piccola telecamera.

La frequenza di complicazioni per questo tipo di chirurgia è bassa, ma talvolta si può incorrere in un danno di un ramo nervoso. L’arretramento del gastrocnemio può essere associato o meno ad un debridement, che consiste nell’asportazione del tessuto tendineo danneggiato.

Debridement e Riparazione: (nei casi in cui il tendine è danneggiato per meno del 50%) L’obbiettivo dell’intervento è di rimuovere la parte danneggiata del tendine. Una volta rimossa questa, la parte rimanente del tendine viene riparata con plastiche e punti di sutura.

Nella tendinite inserzionale va rimosso anche lo sperone calcaneare. La riparazione del tendine in questi casi può richiedere l’utilizzo di ancorette metalliche o di plastica per assicurare saldamente le fibre tendinee all’osso del calcagno.

Dopo questo tipo di intervento è consentito ai pazienti di deambulare in tutore per  un periodo tra le 2 e le 4 settimane, a seconda dell’entità del danno tendineo. Una precoce mobilizzazione passiva sarà però avviata già nei primi giorni del post-operatorio.

Debridement con trasposizione tendinea: (quando il danno tendineo è superiore al 50%) In questi casi la parte ancora sana del tendine non è abbastanza forte per un suo corretto funzionamento.  Per prevenire la sua rottura definitiva durante l’attività, si procede ad una trasposizione tendinea. Il tendine che flette l’alluce (flessore lungo dell’alluce) viene trasposto sull’osso del calcagno in modo da rinforzare il tendine achilleo danneggiato e indebolito e migliorarne la vascolarizzazione.

Nonostante l’intervento di trasposizione l’alluce continuerà a muoversi normalmente, e la maggior parte dei pazienti non avvertirà alcuna differenza nel camminare o nel correre. In rapporto all’estensione del danno tendineo è possibile che, nonostante l’intervento, alcuni pazienti non riescano a ritornare ad una attività fisica agonistica.

Quali sono i risultati del trattamento di una Tendinopatia dell’Achilleo?

Risultati: La maggior parte dei pazienti ottiene buoni risultati dalla chirurgia. Il principale fattore prognostico è l’entità del danno tendineo.

Più grande sarà il danno, più lungo sarà il tempo di recupero, e meno probabile sarà il ritorno ad una attività sportiva, specie se agonistica.

Il trattamento non chirurgico delle Tendiniti richiede diversi mesi  ma conduce a guarigione ed al ritorno alle attività precedenti nel 90% dei casi. Nei pazienti in cui questo trattamento fallisce, l’intervento chirurgico risulterà risolutivo tra il 75% ed il 100% dei casi.

I risultati del trattamento delle Tendinosi sono meno prevedibili. I successi della chirurgia nelle varie casistiche vanno dal 36% al 100%. I migliori risultati sono associati alla minore durata dei sintomi, al minor grado di danneggiamento del tendine, alla giovane età, ed alla eventuale trasposizione tendinea.

La Fisioterapia gioca un ruolo importante nel processo di guarigione. Molti pazienti richiedono 12 mesi o più di riabilitazione prima di poter tornare a svolgere l’attività sportiva senza dolore.

 

 

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