I problemi dell’Alluce nei Ballerini e le possibilità di trattamento. Il ruolo della Proloterapia.

Alluce Valgo

Era opinione comune fino ad alcuni anni fa che la danza classica svolgesse un ruolo importante nella comparsa di un alluce valgo. In realtà Studi svolti in Svezia su ballerini ancora in attività o ex ballerini non hanno mostrato una maggiore deviazione in valgismo dell’alluce rispetto a soggetti che non avevano mai praticato danza (Einarsdottir H, Troell S). In contrasto  altri studi svolti di recente hanno dimostrato una deformità in valgismo dell’alluce più significativa nei ballerini (Van Dijk CN, Lim LS, Poortman A).

In ogni caso i ballerini, come tutta la popolazione, possono avere o meno una predisposizione ereditaria a sviluppare alluce valgo. Nei ballerini predisposti è assolutamente necessario rimandare il più possibile l’intervento di correzione. Ballare sulle punte o in mezza punta richiede una estrema mobilità in flessione plantare e dorsale dell’alluce rispettivamente. La chirurgia di correzione dell’alluce valgo, anche con moderne tecniche mini-invasive tende a ridurre la mobilità dell’alluce. E anche un intervento ben eseguito può condurre alla fine della carriera di un ballerino.

I casi meno gravi possono essere gestiti in modo conservativo con spaziatori e divaricatori notturni. Grande beneficio è possibile ottenere dall’utilizzo della Proloterapia. Si tratta di una tecnica mini-infiltrativa che fa parte della Medicina Rigenerativa Ortopedica. Ideata nel secolo scorso negli USA dove è largamente utilizzata,  consiste nell’iniettare una soluzione di glucosio in corrispondenza di tendini, legamenti e all’interno di articolazioni danneggiati da un trauma o da un eccessivo utilizzo (come nella danza). Il glucosio stimola un processo rigenerativo delle strutture trattate che nell’arco di alcune settimane porta ad un miglioramento del dolore e della stabilità articolare.

Essenziale valutare la corretta tecnica del ballerino nel pliè (piegarsi), relevè (rialzarsi) e nel salto, per limitare la progressione dell’alluce valgo diagnosticato. Nei casi in cui la gravità della deformità sta precludendo al ballerino l’attività, si può considerare una correzione chirurgica mediante osteotomia del primo metatarso tipo Chevron, con sutura isometrica della capsula articolare per evitare eccessiva compromissione della mobilità dell’alluce.

Alluce Rigido

Un ballerino ha bisogno di 90-100° di flessione dorsale dell’alluce per svolgere adeguatamente l’attività della Danza. Qualsiasi restrizione di questa mobilità impedirà al ballerino di eseguire relevè o mezza punta, in cui il ballerino appoggia esclusivamente sull’avampiede. Il ballerino in caso di riduzione della mobilità dell’alluce può attivamente o inavvertitamente compensare attraverso una supinazione del piede per scaricare un po’ l’alluce. Questo rotolamento sul bordo laterale del piede è definito “sickling” ed influenza la catena cinetica prossimale. Questo spostamento di compenso in varo dell’avampiede, oltre ad essere esteticamente inaccettabile, può aumentare il rischio di distorsioni di caviglia e frattura della base del quinto metatarso. Un compenso accettabile e sicuro per questa condizione è la posizione a mezza punta parziale, nella quale il ballerino deve imparare a salire sulla parte anteriore del piede senza forzare fino alla posizione a mezza punta completa.

L’alluce rigido corrisponde a diversi gradi di alterazioni degenerative artrosiche dell’articolazione alla base dell’alluce, che conducono ad una limitazione progressiva del movimento, soprattutto in flessione dorsale. I sintomi dipendono da usura della cartilagine, alterata meccanica articolare e comparsa di osteofiti, soprattutto sulla parte dorsale dell’articolazione. Il dolore generalmente è causato dal conflitto osseo con gli osteofiti dorsali, infiammazione dell’articolazione e pressione della calzatura sugli osteofiti sporgenti.

Si distinguono tre livelli di gravità crescente di alluce rigido:

Grado 1: iniziale degenerazione artrosica, dolore intermittente, mobilità lievemente ridotta

Grado II : riduzione dello spazio articolare, dolore frequente, discreta riduzione della mobilità

Grado III : grave riduzione dello spazio articolare, osteofiti dorsali, dolore costante, marcata riduzione della mobilità

Il trattamento del I grado è sempre conservativo. Tecniche fisioterapiche mirano a conservare il più possibile la mobilità e limitare il dolore. Iniezioni intra-articolari di acido ialuronico possono essere associate a sedute di trattamenti di medicina rigenerativa quali la Proloterapia (già descritta in precedenza) o le cellule staminali, con l’obbiettivo di migliorare progressivamente il dolore e la mobilità articolare dell’alluce, oltre a prevenire il peggioramento dell’artrosi.

Per un Alluce rigido di grado II in cui il trattamento conservativo non è stato efficace si può considerare un intervento mini-invasivo di cheilotomia con resezione (asportazione) dell’osteofita dorsale. Fino ad un terzo della porzione dorsale della testa può essere asportato. Un’intervento di osteotomia della falange basale (Moberg) può migliorare la flessione dorsale a scapito della flessione plantare. Questa perdita della flessione plantare va ben discussa con il paziente ballerino in fase pre-operatoria. La flessione dorsale ottenibile durante l’intervento spesso sovrastima la mobilità che ci si può aspettare in seguito all’intervento. Fino al 50% della mobilità ottenuta intra-operatoriamente sarà apprezzabile ai controlli successivi. E’ importante per i ballerini avere un’aspettativa realistica dall’intervento. Sebbene la chirurgia possa ridurre dolore e sintomi, la mobilità dell’alluce del ballerino non sarà mai normale dopo l’intervento. Inoltre va considerato che i tempi per un pieno recupero saranno lunghi, fino a 6 mesi.

Non esistono grandi opzioni di trattamento per un Alluce rigido di grado III in un ballerino: E’ possibile eseguire una cheilotomia associata ad una procedura per migliorare la situazione cartilaginea come microfrattura, trapianti osteocondrali autologhi, o un’artroplastica da interposizione. Per evitare un’ artrodesi che significherebbe la fine certa della carriera, è possibile considerare un’artroplastica da interposizione con risultati riproducibili. E’ fondamentale selezionare bene i pazienti ed evitare un eccessivo accorciamento della falange basale (25-30% al max).  Un eccessivo accorciamento del primo metatarso in questi pazienti può causare metatarsalgia di trasferimento e sofferenza da stress del secondo metatarso.