Il Piede nei pazienti diabetici

Il Diabete è una condizione medica caratterizzata da un elevato livello di glucosio nel sangue. I pazienti affetti da diabete hanno purtroppo numerose importanti implicazioni a livello del piede e della caviglia. Il Diabete può insorgere in alcuni casi perché il pancreas non produce abbastanza insulina (l’ormone che permette al glucosio di passare dal sangue agli organi e tessuti), e allora si parla di Diabete di tipo 1, più raro (10% dei casi), compare in età giovanile ed è considerato una malattia autoimmune. Più frequentemente (90% dei casi)) invece il diabete insorge dopo i 40 anni ed è causato da una resistenza delle cellule del nostro corpo all’insulina, e perciò in questi casi l’insulina non è efficace ad abbassare la glicemia (Diabete di tipo 2). Se i livelli alti di glucosio nel sangue persistono negli anni i tessuti diventano spesso duri e rigidi perché saturi di zuccheri. Questi tessuti comprendono muscoli, tendini, così come nervi, e portano a problemi funzionali e a disturbi di sensibilità. In aggiunta i vasi sanguigni vanno incontro a danni che comportano una riduzione del flusso sanguigno alle estremità, soprattutto a livello dei piccoli vasi periferici.

Dopo vent’anni di malattia circa il 70 per cento dei diabetici sviluppa alterazioni nervose (neuropatia) e vascolari (arteriopatia) responsabili del cosiddetto piede diabetico, una complicanza molto temuta perché facilita la formazioni di ulcere che possono portare all’amputazione e mettere addirittura in pericolo la vita del paziente.

Il piede diabetico è una complicanza comune del diabete, legata a modificazioni dei nervi (neuropatia diabetica) e dei vasi sanguigni (arteriopatia diabetica) che possono compromettere la struttura e/o la funzione del piede, favorendo lo sviluppo di ulcere che non vanno mai sottovalutate. Il diabete può provocare alterazioni del sistema nervoso periferico (neuropatia, vedi illustrazione sotto, ndr) che impediscono al cervello di avvertire gli stimoli nervosi inviati dal piede

Clinica

Il Diabete determina due principali problemi a livello del piede.

Il primo è una circolazione critica con un ridotto afflusso di sangue alle estremità (piede vascolare), che tende a determinarsi nei pazienti diabetici da lungo tempo, specialmente se il diabete è poco controllato e compensato (vasculopatia diabetica). Frequenti piede freddo e pelle sottile, fragile e molto delicata, formicolii anomali ai piedi anche a riposo, crampi alle gambe, claudicatio intermittens: un dolore muscolare violento, che impedisce di camminare.

Il secondo problema è la riduzione della sensibilità a livello del piede  (piede neuropatico):
Una perdita del ruolo protettivo della normale sensibilità del piede è spesso il problema più grave causato dal diabete (neuropatia diabetica). Una sensibilità alterata significa che l’individuo non può sentire normalmente la pressione e la sensazione di dolore a livello del piede. Ad esempio se un paziente diabetico perde la capacità di avvertire il contatto con la setola di una spazzola ciò rappresenta la perdita del 97 per cento della normale sensibilità.

Caratteristici di questa condizione sono pelle secca con calli e alterazioni delle unghie, formicolio o bruciore ai piedi, soprattutto di notte, a volte dolori violenti alle gambe e ai piedi, di giorno e/o di notte, sensazione di camminare sull’ovatta, ridotta sensibilità che rende difficile accorgersi di ferite, tagli, ecc..

Questo deficit di sensibilità può condurre a ripetute microscopiche ed anche macroscopiche lesioni, quali ulcere diabetiche e fratture da stress delle ossa del piede, fino a quadri di drammatica distruzione delle strutture osteo-articolari (piede di Charcot), a causa del fatto che il paziente non è in grado di percepire le lesioni ai propri tessuti.

Complicanze del Piede diabetico

La neuropatia diabetica, comportando uno squilibrio tra muscoli estensori e flessori, può favorire lo sviluppo di deformazioni dei piedi come dita ad artiglio, piede cavo, alluce valgo, ecc. Nelle aree soggette a maggior carico si può verificare un ispessimento dello strato corneo della pelle (ipercheratosi). Se non si interviene sotto l’area ispessita si può formare un ematoma da schiacciamento che può portare nel tempo a una lesione ulcerativa.

 Trattamento

Il trattamento del diabete è molto importante. E’ fondamentale che il paziente mantenga un corretto livello di zucchero nel sangue. Un idoneo regime di trattamento del diabete deve essere stabilito e portato avanti in stretto contatto col proprio medico. Il trattamento del Diabete di tipo 2 può semplicemente comportare un controllo accurato della dieta del paziente, in modo da evitare eccessive quantità di zuccheri semplici e carboidrati. E’ importante per il paziente diabetico monitorare attentamente la propria glicemia e mantenerla al di sotto di 100. Una misurazione regolare dell’emoglobina glicata A1C (HgA1C) fornisce un eccellente  strumento ai pazienti per aiutarli a capire quanto efficacemente stanno controllando il loro diabete. Se il diabete è mal controllato ci sarà troppo glucosio nel circolo sanguigno, e una certa quota di questo rimarrà attaccato all’emoglobina contenuta nei globuli rossi formando emoglobina A1C. In un paziente non diabetico i livelli di questa emoglobina sono al di sotto del 6%. La chirurgia del piede in un paziente diabetico con valori di emoglobina A1C più alti di 7 hanno mostrato più alta incidenza di complicanze quali infezioni post-operatorie e problemi di guarigione della ferita chirurgica. Se semplici modifiche del regime alimentare non sono sufficienti a controllare la glicemia sarà necessario ricorrere a farmaci ipoglicemizzanti orali. Se anche questi non sono sufficienti a controllare il diabete di tipo 2, si dovrà ricorrere all’insulina. Il trattamento del diabete di tipo 1 richiede invece generalmente regolari iniezioni di insulina.

Come si tratta un piede diabetico

Il trattamento del piede diabetico richiede necessariamente una valutazione da parte di un team composto da diabetologi, podologi e chirurghi ortopedici. Fondamentale per i pazienti colpiti da diabete è seguire tutte le indicazioni per un efficace programma di prevenzione, in grado di ridurre al minimo il rischio di lesioni ai piedi Sappiamo che il diabete causa col tempo gravi danni ai nervi periferici del paziente, che possono alterare la capacità di percepire dolore e cambiamenti di temperatura a livello dei piedi; come conseguenza, il paziente diabetico non si rende conto di eventuali lesioni soprattutto alla pianta del piede che possono dare origine a pericolosissime ulcere. Le ulcere plantari nel diabetico fanno molta fatica  a guarire a causa del cattivo afflusso di sangue agli arti inferiori Premesso questo, il trattamento del piede diabetico prevede innanzitutto la pulizia locale dell’ulcera, associato al trattamento dell’infezione ed alla prevenzione di altri danni e complicanze. Purtroppo molto spesso le lesioni del piede diabetico sono trascurate o mal curate. Ciò rende molto difficile la guarigione ed espone al rischio di evoluzione verso la cancrena e l’amputazione. Gli strumenti terapeutici a cui si ricorre nella terapia del piede diabetico comprendono:

• Antibiotici quando è possibile specifici contro i germi causa dell’infezione. In genere, i pazienti con piede diabetico ed infezione in atto vengono trattati con antibiotici a largo spettro
• Medicazioni sterili,  per proteggere ferite od ulcere, ed ostacolare l’ingresso di batteri nella lesione.
• Analgesici ed antidolorifici in caso di forte dolore a livello del piede.
• Rivascolarizzazione arteriosa:  va considerata nei casi di importante deficit di afflusso di sangue a livello del piede.
• Pulizia chirurgica: In presenza di tessuto necrotico infetto si deve procedere alla sua rimozione chirurgica.
• L’Ossigenoterapia iperbarica: trattamento che permette di raggiungere localmente elevate concentrazioni di ossigeno in modo da inibire la crescita batterica e favorire la guarigione delle lesioni del piede diabetico.