Dolore al Tallone. L’importanza di una diagnosi corretta e di una terapia rigenerativa

Come Chirurgo del Piede vedo molti pazienti che lamentano dolore al tallone… ma quali possono essere le cause più frequenti di questo tipo di dolore e come è possibile risoverlo?

Vediamo innanzitutto cosa c’è nel tallone che può causare dolore….

Frattura/Contusione del Calcagno

L’osso della parte posteriore del piede è chiamato Calcagno. E’ un osso che sostiene circa la metà del peso del corpo quando il tallone tocca il suolo. Si tratta di un osso molto resistente ma che può andare incontro a contusioni ossee e fratture (anche da stress) in seguito a traumi rilevanti, soprattutto cadute dall’alto.

Una eventuale frattura sarà confermata dalla radiografia, ma una contusione con edema osseo richiederà una Risonanza magnetica per essere diagnosticata.

In caso di Contusione/Edema osseo è in genere necessario l’utilizzo di un tutore (tipo Walker) per diverse settimane associato ad una terapia farmacologica (in genere bifosfonati), in casi resistenti si può considerare una terapia con Onde D’urto.

Tendinopatia Achilleo

Il tendine di Achille è un grosso tendine con la forma di una spessa corda che origina dal muscolo del polpaccio e e va ad inserirsi sull’osso del Calcagno. Ha la funzione di trasmettere la forza muscolare al tallone quando camminiamo e corriamo, o quando siamo sulle punte dei piedi.

Il tendine di Achille può rompersi in seguito ad un violento trauma ma più spesso è interessato da piccole multiple lesioni croniche che si associano a un gonfiore più o meno accentuato (Tendinosi). Il punto in cui questo tendine si inserisce sul calcagno può diventare sofferente ed essere causa di dolore (Tendinopatia inserzionale).

Se il tendine va incontro a degenerazione e gonfiore (tendinosi) o presenta una piccola lesione parziale sono disponibili diverse possibilità di trattamento:

La prima è tenere semplicemente a riposo forzato per diverse settimane la caviglia e il piede con un tutore a gambaletto che non permette il movimento, aspettando che il tendine si “auto guarisca”. Ciò purtroppo non succede spesso a causa dello scarso apporto sanguigno che naturalmente si verifica a livello dei tendini.

Se il tendine presenta segni di tendinosi (piccole lesioni parziali e gonfiore), sono indicati trattamenti di terapia infiltrativa rigenerativa (Proloterapia, PRP), in sostanza infiltrazioni locali guidate dall’ecografia con soluzioni di Glucosio (Proloterapia) o PRP (plasma ricco di piastrine). I tempi di guarigione con questi trattamenti sono di circa 1-2 mesi, avviando un processo rigenerativo che permetterà al tendine di rigenerarsi e di diventare più forte. In alcuni casi può essere indicata la terapia con onde d’urto. Solo in casi rari sarà da considerare il trattamento chirurgico, prevalentemente nelle rotture totali o sub-totali.

Borsite Calcaneare

Tra la parte finale del tendine di Achille e l’osso del Calcagno esiste una piccola borsa che ha la funzione di far scorrere senza attrito il tendine sulla superficie ossea durante i movimenti. Questa borsa può diventare gonfia e infiammata, e in questi casi si parla di borsite calcaneare. I sintomi sono soprattutto gonfiore e dolore locali,  specie a freddo dopo l’attività fisica.

Molti colleghi iniettano localmente in queste condizioni del cortisone, ma questa pratica può essere pericolosa in quanto il cortisone può danneggiare il tendine stesso.

In questi casi una terapia infiltrativa rigenerativa con glucosio (Proloterapia) o PRP può condurre alla guarigione senza danneggiare il tendine di Achille. Altre opzioni di trattamento da eventualmente associare comprendono l’utilizzo di un tutore e terapia fisica.

Fascite Plantare

La Fascite Plantare  è una condizione comune di dolore al tallone che consiste nell’ infiammazione della fascia plantare, una spessa fascia fibrosa che corre sotto la pianta del piede fino al tallone, proprio in corrispondenza della sua inserzione al calcagno.

La Fascite Plantare colpisce più spesso uomini e donne di mezza età, ma si può riscontrare in tutte le fascie d’età.  Viene diagnosticata con i classici sintomi di dolore ben localizzato in corrispondenza del tallone sulla sua parte inferiore e laterale.  Generalmente il dolore da fascite plantare è più intenso quando ci si mette in piedi per la prima volta al mattino. Il dolore in genere si attenua abbastanza rapidamente dopo i primi passi, per poi ritornare intenso dopo una stazione eretta prolungata o nel camminare.

La fascite plantare è a volte, ma non sempre, associata ad un rapido aumento di peso, o all’utilizzo di calzature rigide e di cattiva qualità.  Colpisce spesso atleti amatoriali, in particolare corridori, nei quali si ritiene che la ripetitività del gesto sportivo provochi un danno al tessuto fibro-connettivale che forma l’arco plantare.

Il Trattamento classico della fascite plantare in fase acuta, prevede il riposo e il controllo dell’infiammazione: Ridurre il carico, fare stretching della fascia plantare e del tendine d’Achille, assumere anti-infiammatori, utilizzare talloniere ammortizzanti.

Queste modalità di trattamento sono in grado di risolvere il dolore della fascite plantare nei casi meno gravi.  Ma sappiate che i sintomi non si risolvono del tutto rapidamente. La maggior parte dei pazienti guarisce nel giro di circa 2-3 mesi, e oltre il 90% impiega un anno.

La Proloterapia  nella cura della Fascite plantare

Il trattamento che personalmente utilizzo è una tecnica di trattamento locale, non chirurgica, che  si è rivelata straordinariamente efficace nella cura di condizioni di sofferenza di tendini e legamenti, chiamata Proloterapia.  Si tratta di  una tecnica rigenerativa tissutale che consiste nell’iniettare, attraverso aghi sottili quasi come capelli, in corrispondenza di tendini o legamenti sofferenti o danneggiati,  una semplice soluzione di glucosio (acqua e glucosio, un tipo di zucchero).  La leggera risposta infiammatoria locale determinata dall’iniezione di glucosio incoraggia la crescita di nuove fibre legamentose e tendinee, con il risultato di un rinforzamento delle strutture indebolite e danneggiate.  In questo modo si stimola un processo rigenerativo locale di auto-guarigione che conduce alla scomparsa dei sintomi nell’arco di poche settimane.  Si tratta di una metodica che ha le sue origini nella metà del secolo scorso, e che negli ultimi anni è stata perfezionata e diffusa soprattutto negli Stati Uniti.

Utilizzando aghi sottili quasi come capelli la Proloterapia è un trattamento poco doloroso, anche se il dolore causato da un’iniezione varia in rapporto alla struttura trattata, alle condizioni di infiammazione di questa, e all’abilità del medico che la pratica. In ogni caso prima di eseguire il trattamento di Proloterapia si procede ad una anestesia locale circoscritta alla sede da trattare.

Il trattamento può causare un leggero gonfiore e disagio doloroso che scompare piuttosto rapidamente e che può essere alleviato dal paracetamolo (tachipirina, efferalgan). Gli anti-infiammatori (FANS) non dovrebbero essere utilizzati dopo una seduta di Proloterapia in quanto la loro azione contrasta i processi di guarigione innescati dall’iniezione stessa.

Dolore al Tallone di origine dai nervi / Sindrome del Tunnel tarsale

Se il dolore al tallone ha caratteristiche di dolore bruciante associato a formicolio e a disturbi di sensibilità locale, può allora dipendere dall’intrappolamento di un nervo. Il nervo tibiale posteriore (in giallo nell’immagine) corre all’interno e dietro la caviglia ed invia piccoli rami nervosi chiamati branche calcaneari al tallone. Il nervo passa sotto una spessa banda fibrosa in una zona chiamata tunnel tarsale, dove può rimanere intrappolato e compresso, causando dolore locale e disturbi di sensibilità. Questo può succedere a causa di tendini gonfi e infiammati che pure decorrono in questa zona, o per cicatrici formatesi a causa di vecchi traumi.

Il trattamento di questi problemi è in genere non chirurgico. Un release miofasciale può talvolta aiutare

Nei casi di intrappolamento del nervo è possibile  iniettare sotto guida ecografica una soluzione di glucosio in prossimità ed intorno al nervo interessato con una tecnica chiamata IDRODISSEZIONE. Questa tecnica, che può essere utilizzata in tutte le sindromi da intrappolamento nervoso, è in grado di liberare il nervo da aderenze e compressioni da parte dei tessuti circostanti,  ripristinando la sua normale mobilità e funzionalità.

Negli insuccessi di questa metodica è possibile considerare una liberazione chirurgica del nervo.

Dolore al tallone irradiato da altre strutture

I nervi che decorrono a livello del tallone originano dalla parte bassa della schiena (regione lombare). L’area della cute che corrisponde ad un determinato nervo lombare è chiamata dermatomero, come si vede in figura.

E’ da notare che il nervo di S1(prima radice nervosa sacrale) è quello che dà origine ai nervi del tallone, per cui quando questa radice nervosa è infiammata o compressa a livello della schiena potrà causare dolore in corrispondenza del tallone!. In questi casi il dolore al tallone può essere associato al dolore alla schiena, ma non sempre è così. Per cui di fronte ad un tallone dolente va valutata questa possibilità, considerando quindi anche le condizioni della regione lombare della schiena.

Il trattamento in questi casi dipende dal problema che provoca l’irritazione della radice nervosa, ma generalmente è non chirurgico. Terapia fisica, farmacologica, infiltrazione epidurale….

Dolore al tallone riferito da altra struttura

Che ci crediate o no vi sono altre strutture nella vostra schiena che possono provocare dolore a livello del tallone. L’immagine riportata viene da un famoso libro sul trattamento del dolore di origine dai legamenti.

Semplificando possiamo dire che un dolore al tallone può anche avere la sua origine da alcuni legamenti presenti nella parte bassa della schiena, come i legamenti Sacro-spinoso , sacro-tuberoso, interspinosi,  legamenti che hanno la funzione di stabilizzare il bacino e la parte lombare della schiena (articolazioni sacro-iliache in particolare)

Il trattamento di queste condizioni si basa sull’utilizzo di una terapia infiltrativa rigenerativa su questi legamenti (proloterapia) in grado di guarire il danno legamentoso, e quindi risolvere il dolore correlato.

In conclusione…  Ci sono molte possibili cause di un dolore nella parte posteriore del tallone. Il problema fondamentale è ottenere una diagnosi solida ed accurata, il che spesso richiede più di un veloce racconto di come il dolore è iniziato e di una visita di 5 minuti!.

 Come ho cercato di spiegarvi  il problema può essere locale, cioè provenire dalle strutture vicine al tallone,  o invece avere origine da regioni anche molto lontane dalla caviglia, come per esempio la schiena.

Assicurati quindi che il tuo medico esegua un valutazione accurata e approfondita di tutte le aree potenzialmente origine del tuo dolore!

References:

(1) Eriksen EF. Treatment of bone marrow lesions (bone marrow edema). Bonekey Rep. 2015;4:755. Published 2015 Nov 25. doi:10.1038/bonekey.2015.124

(2) Harrell DB, Caradonna E, Mazzucco L, et al. Non-Hematopoietic Essential Functions of Bone Marrow Cells: A Review of Scientific and Clinical Literature and Rationale for Treating Bone Defects. Orthop Rev (Pavia). 2015;7(4):5691. Published 2015 Dec 28. doi:10.4081/or.2015.5691

(3) Yang X, Meng H, Quan Q, Peng J, Lu S, Wang A. Management of acute Achilles tendon ruptures: A review. Bone Joint Res. 2018;7(10):561–569. Published 2018 Nov 3. doi:10.1302/2046-3758.710.BJR-2018-0004.R2

(4) Lee JY, Yoon K, Yi Y, et al. Long-Term Outcome and Factors Affecting Prognosis of Extracorporeal Shockwave Therapy for Chronic Refractory Achilles Tendinopathy. Ann Rehabil Med. 2017;41(1):42–50. doi:10.5535/arm.2017.41.1.42

(5) Liu CJ, Yu KL, Bai JB, Tian DH, Liu GL. Platelet-rich plasma injection for the treatment of chronic Achilles tendinopathy: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(16):e15278. doi:10.1097/MD.0000000000015278

(6) McSweeney SC, Cichero M. Tarsal Tunnel Syndrome – a narrative review of the literature. J Foot Ankle Res. 2015;8(Suppl 2):P9. Published 2015 Sep 22. doi:10.1186/1757-1146-8-S2-P9

(7) Evers S, Thoreson AR, Smith J, Zhao C, Geske JR, Amadio PC. Ultrasound-guided hydrodissection decreases gliding resistance of the median nerve within the carpal tunnel. Muscle Nerve. 2018;57(1):25–32. doi:10.1002/mus.25723

(8) Sánchez M, Garate A, Delgado D, Padilla S. Platelet-rich plasma, an adjuvant biological therapy to assist peripheral nerve repair

[published correction appears in Neural Regen Res. 2017 Mar;12 (3):338]

. Neural Regen Res. 2017;12(1):47–52. doi:10.4103/1673-5374.198973

(9) Perera N, Liolitsa D, Scott Hill C, et al. Surgical interventions for entrapment and compression of the tibial and deep peroneal nerves including tarsal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2017(6):CD010630. Published 2017 Jun 12. doi:10.1002/14651858.CD010630.pub2

(10) Childs JD, Fritz JM, Wu SS, et al. Implications of early and guideline adherent physical therapy for low back pain on utilization and costs [published correction appears in BMC Health Serv Res. 2016 Aug 26;16(1):444]. BMC Health Serv Res. 2015;15:150. Published 2015 Apr 9. doi:10.1186/s12913-015-0830-3

(11) Goertz CM, Long CR, Vining RD, Pohlman KA, Walter J, Coulter I. Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members With Low Back Pain: A Comparative Effectiveness Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2018;1(1):e180105. Published 2018 May 18. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0105

(12) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi:10.1186/s40634-017-0113-5

(13) Hackett, GS. Ligament and tendon relaxation (skeletal disability) treated by prolotherapy (fibro-osseous proliferation): With special reference to occipito-cervical and low back disability, trigger point pain, referred pain, headache and sciatica. Thomas, 1958.

(14) Hauser RA, Lackner JB, Steilen-Matias D, Harris DK. A Systematic Review of Dextrose Prolotherapy for Chronic Musculoskeletal Pain. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2016;9:139–159. Published 2016 Jul 7. doi:10.4137/CMAMD.S39160

(15) Mohi Eldin M, Sorour OO, Hassan ASA, et al. Percutaneous injection of autologous platelet-rich fibrin versus platelet-rich plasma in sacroiliac joint dysfunction: An applied comparative study. Back Musculoskelet Rehabil. 2019;32(3):511-518. doi: 10.3233/BMR-181366.

(16) Nuelle CW, Cook CR, Stoker AM, Cook JL, Sherman SL. In Vivo Toxicity of Local Anesthetics and Corticosteroids on Supraspinatus Tenocyte Cell Viability and Metabolism. Iowa Orthop J. 2018;38:107–112. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6047373/