Sindrome del Piriforme: di cosa si tratta, e come guarire una volta per tutte

 

E’ quel dolore che scende giù dalla parte posteriore dell’anca lungo la coscia; è quel senso di intorpidimento dietro l’anca che ti ricorda che qualcosa non va; è quel dolore all’anca che provi quando sei seduto.

Non importa in che modo lo guardi, soffrire di un dolore al piriforme, specie se sei uno sportivo, può essere molto frustrante. Fino ad arrivare a chiederti se sarai mai in grado di tornare ad allenarti di nuovo senza dolore.

Internet è strapiena di consigli su come guarire rapidamente dalla sindrome del piriforme, su qual è il miglior esercizio di stretching e di tonificazione…  ma nella maggioranza dei casi tutti questi consigli non sono di grande aiuto.. per cui il paziente approda da uno specialista ortopedico.

E’ quindi forse il caso di lasciar perdere un attimo tutti i Forum dove la gente racconta le proprie esperienze e suggerisce la cura “miracolosa” per risolvere definitivamente il problema,  e di lasciarsi aiutare valutando quali sono le realtà scientifiche dietro questa sindrome e quali sono i trattamenti con una reale validazione scientifica.

Passeremo in rassegna i segni, i sintomi, i test ed i trattamenti  più validati per la sindrome del piriforme,  per provare a risolvere il problema una volta per tutte.

Il piriforme è un muscolo piccolo, relativamente corto e poco conosciuto, situato in profondità tra i muscoli delle anche. A livello dell’anca il piriforme corre posteriormente dal bacino alla parte superiore del femore. E grazie alla sua particolare posizione, aiuta a ruotare la gamba verso l’esterno quando l’anca è estesa, ma ruota la gamba verso l’interno e in abduzione (cioè nel senso di allargarla) quando l’anca è piegata (flessa). Durante la corsa, il piriforme è più attivo durante la fase di appoggio, quando il piede è piantato sul terreno. Qui agisce come un rotatore esterno della gamba, ma non è né il muscolo principale, né quello più potente che agisce in quel ruolo.

Nonostante la sua funzione sia apparentemente poco significativa, in particolare nel fornire supporto muscolare al tuo corpo durante la corsa e l’attività sportiva, il piriforme svolge un ruolo centrale in una complessa e frustrante sindrome dolorosa nota come sindrome del piriforme.

Perché la sindrome del Piriforme è peggiore di altre condizioni dolorose?

Il muscolo Piriforme è posizionato immediatamente adiacente al nervo sciatico, un nervo molto spesso che decorre dalla base della colonna vertebrale lungo i muscoli glutei e lungo la parte posteriore della coscia e della gamba fino al piede, fornendo i segnali nervosi che permettono il funzionamento di tutti i muscoli della parte posteriore degli arti inferiori. Ora quando il muscolo piriforme è

irritato, anche il nervo sciatico può essere irritato. In circa il 15% delle persone, il nervo sciatico passa effettivamente attraverso le fibre del muscolo piriforme, il che rende questi individui più suscettibili a soffrire della sindrome del piriforme.

Classicamente, la sindrome piriforme si manifesta come un dolore, dolenzia o senso di tensione dolorosa nella regione glutea, tra la parte posteriore del bacino (il sacro, in particolare) e la parte superiore del femore.

Dolore, tensione, formicolio, debolezza e intorpidimento possono anche irradiarsi nella parte bassa della schiena e lungo il lato posteriore della gamba, attraverso i muscoli posteriori della coscia e i polpacci.

Anche il dolore e la tensione dolorosa dei glutei durante una seduta prolungata sono comuni nella sindrome del piriforme.

Durante la corsa o altre attività sportive,  sentirai probabilmente dolore nella zona del gluteo durante la fase di appoggio del tuo passo; il dolore potrebbe peggiorare durante una corsa veloce o impegnativa.

La sindrome di Piriforme è correlata alla sciatica, un’irritazione  dolorosa del tronco del nervo sciatico che comporta anche dolore, tensione, debolezza e senso di intorpidimento o formicolio che dalla parte bassa della schiena scende fino alla natica, ai muscoli posteriori della coscia e ai polpacci, talvolta fino anche ai piedi.

Il modo in cui il muscolo piriforme e il nervo sciatico siano in rapporto alla sindrome del piriforme e al dolore che simula la sciatica è qualcosa su cui persino medici e ricercatori non riescono a mettersi d’accordo.

Le interazioni tra queste strutture sono molto complesse, e possono esserci molte cause di dolore ai glutei e di dolore al nervo sciatico.

La stessa esistenza di una vera “sindrome del piriforme” è stata messa in discussione, ma i più recenti lavori scientifici e di revisione della letteratura concordano sul fatto che la sindrome piriforme rappresenti un fenomeno reale responsabile dei sintomi sopra descritti.

Quali sono i sintomi della sindrome piriforme?

È molto importante distinguere la sindrome del piriforme da altri problemi che possono causare sintomi simili a livello del gluteo e della gamba. Un’ernia del disco nella zona lombare della schiena, per esempio, può creare una compressione sul nervo sciatico causando lo stesso tipo di dolore, che si irradia lungo la parte posteriore della gamba;  così anche la stenosi del canale vertebrale (un restringimento del canale dove passa il midollo spinale) e una miriade di altri problemi a livello lombare e della pelvi.

I sintomi che seguono sono quelli più frequentemente riscontrati nei pazienti con sindrome del piriforme:

• Dolore nella regione del gluteo / piriforme
• Dolenzia posteriore in un punto specifico del bacino tra l’osso sacro e la parte superiore del femore – l’area attraversata dal muscolo piriforme.
• Peggioramento del dolore gluteo e del dolore a tipo sciatica dopo seduta prolungata
• Aggravamento del dolore quando l’anca e la gamba sono posizionati in modo da mettere in tensione il muscolo piriforme

Mentre questi sintomi sono sicuramente presenti ed evidenti nelle persone con sindrome del piriforme, non è chiaro quanto siano comuni nelle persone con una sciatica non correlata al piriforme, quindi la loro utilità diagnostica è piuttosto limitata.

Fortunatamente le altre condizioni che possono causare sintomi simili alla sindrome del piriforme possono essere identificate da indagini diagnostiche quali una risonanza magnetica o una TAC. In questo modo è possibile verificare l’eventuale esistenza di un’ernia del disco o di altre patologie a livello della zona lombare e del bacino. Se queste indagini risultano negative, la sindrome del piriforme deve essere allora considerata come una possibile causa dei sintomi.

Test per la sindrome del Piriforme

Esistono alcuni test specifici per diagnosticare la sindrome del piriforme presentati in studi scientifici.

Il test di sollevamento della gamba dritta

Il dolore colpirà la parte posteriore della gamba quando la gamba viene sollevata dritta (di solito da un partner) mentre sei sdraiato sulla schiena. Il test è indicativo di irritazione del nervo sciatico, anche se non è specifico per la sindrome del piriforme.

Sollevando la gamba dritta si può causare un dolore simile alla sciatica se si ha la sindrome piriforme, ma il dolore può anche indicare la presenza di altri problemi lombari.

Test delle Ginocchia contro resistenza

Questo test può essere eseguito stando seduti. Si tenta di allargare le ginocchia contro una resistenza (fornita da un partner o da una corda). Se ciò causa dolore, la sindrome del piriforme è probabile.

Test di stretching  del piriforme

Infine, per testare il dolore del piriforme, può essere utilizzato una manovra che esercita uno stiramento sul muscolo stesso. Se si dispone di un partner, ruotare l’anca e tutta la gamba verso l’interno con le ginocchia diritte estese, mentre si è sdraiati sulla schiena, può produrre dolore. Sebbene questo test specifico per il piriforme possa aiutare a confermare la presenza della sindrome del piriforme, non è un test abbastanza accurato da escluderla in caso di test negativo.

In realtà le più recenti revisioni scientifiche sulla materia non individuano nessun test che possa essere considerato sufficientemente affidabile e accurato per fare diagnosi di sindrome del piriforme, piuttosto considerano molto significativo il peggioramento del dolore nelle manovre che mettono in tensione il muscolo.

Trattamento della Sindrome del Piriforme

Come avrai potuto intuire dall’ambiguità dei sintomi e dei criteri diagnostici, la sindrome del piriforme non è una condizione molto studiata, né negli atleti, né nella popolazione generale. Per questo motivo il nostro approccio al trattamento si baserà soprattutto su un approccio teorico piuttosto che su uno supportato da studi clinici di alta qualità.

La maggior parte dei trattamenti per la sindrome del piriforme raccomandati in letteratura scientifica sono concentrati sulla risoluzione del dolore ai glutei e alle gambe proveniente dal muscolo piriforme infiammato. Questo in gran parte consiste in esercizi di stretching e rafforzamento del muscolo stesso. Gli studi pubblicati in letteratura scientifica raccomandano l’uso di diverse tecniche di allungamento (stretching)  per il piriforme.

Basandoci sull’anatomia del muscolo piriforme possiamo mettere a punto diversi esercizi per allungarlo; se, quando l’anca è in flessione, il piriforme agisce come un rotatore interno e un abduttore, possiamo allungarlo portando l’anca in rotazione esterna e in adduzione.

Il migliore e più efficace esercizio di Stretching del Piriforme

A mio parere il miglior esercizio di allungamento del piriforme è quello raccomandato da Douglas Keskula e Michael Tamburello in un articolo del 1992 sui trattamenti per la sindrome piriforme.

Stretching con cross over

Da supino si porta il tallone verso il bacino e il ginocchio verso la spalla del lato opposto (cross over)

Stretching senza cross over

Da supino si porta il tallone verso la spalla dello stesso lato

Stretching assistito

Da supino stiramento del piriforme verso la spalla dello stesso lato assistito dalla gamba opposta

E’ consigliabile iniziare con tre serie da cinque-dieci ripetizioni per ogni lato, due o tre volte al giorno. Al principio la posizione va mantenuta per 5 secondi, aumentando gradualmente (come tollerato dal paziente) fino a 60 secondi.

Da ricordare sempre! E’ necessario essere cauti con gli esercizi di allungamento, non aggressivi. In caso contrario mettere troppo stress su un muscolo già infiammato e dolente peggiorerà il dolore!

Dato che il piriforme funziona come un abduttore e un rotatore dell’anca, il rafforzamento sia del piriforme stesso che degli altri muscoli dell’anca che lo circondano è un obiettivo primario del trattamento. Per cui la combinazione di esercizi di rinforzo del piriforme con quelli di allungamento descritti sopra saranno ancora più efficaci a risolvere la debolezza e la tensione muscolare oltre che il dolore.

Accanto all’approccio fisioterapico riabilitativo, che rimane un punto fondamentale nel trattamento della sindrome del Piriforme, io associo regolarmente nella mia strategia di trattamento a questa condizione una tecnica di Medicina Rigenerativa ortopedica, la Proloterapia.

Si tratta di una tecnica rigenerativa tissutale che consiste nell’iniettare, attraverso aghi sottili quasi come capelli, in corrispondenza di tendini o legamenti sofferenti o danneggiati,  una semplice soluzione di glucosio (un tipo di zucchero).  La leggera risposta infiammatoria locale determinata dall’iniezione del glucosio incoraggia la crescita di nuove fibre legamentose e tendinee, oltre ad avere un effetto neuro-modulatorio sull’innervazione locale, con il risultato di un rinforzamento delle strutture tendinee indebolite e danneggiate, ed un beneficio sul dolore già dopo pochi trattamenti.  In questo modo si stimola un processo rigenerativo locale di auto-guarigione che conduce alla scomparsa dei sintomi nell’arco di poche settimane. Qui il link per saperne di più  

Sono stati pubblicati poi alcuni studi isolati che descrivono iniezioni nel muscolo piriforme, sia di un anestetico locale come la lidocaina, che di un farmaco cortisonico. Gli studi indicano che il sollievo dal dolore di queste iniezioni è molto variabile, con alcuni pazienti che sperimentano un sollievo duraturo e altri che non ne beneficiano affatto. Alcune sperimentazioni più recenti hanno persino indagato sulle iniezioni di BOTOX (il farmaco che paralizza i muscoli è meglio conosciuto per il suo uso in chirurgia estetica) per il trattamento della sindrome del piriforme rsistente ai trattamenti.

Il release chirurgico del muscolo piriforme è stato anche descritto in più lavori scientifici come trattamento di ultima istanza per la sindrome del piriforme. Gli studi sui pazienti chirurgici si concentrano invariabilmente su persone sedentarie, spesso con problemi addizionali di schiena o colonna vertebrale, quindi è quasi impossibile estrarre qualsiasi informazione utile per una popolazione di pazienti sportivi.

Altre opzioni di trattamento della sindrome di Piriforme

Sebbene non ci sia molto in letteratura sul trattamento della sindrome del piriforme negli atleti ed in particolare nei corridori, troverai descritti diversi “trattamenti popolari”  alternativi.

Tra questi:

• Fare un massaggio o stretching del muscolo piriforme per ridurre la tensione. Molti fanno rotolare i glutei su una pallina da tennis.
• Anche le tecniche di massaggio dei tessuti profondi come Active Release Technique (ART) e Graston Technique sono popolari e possono raggiungere lo stesso obiettivo delle tecniche di massaggio “a rilascio miofasciale” descritte.
• Un altro metodo popolare per affrontare la sindrome piriforme è semplicemente evitare di fare tutto ciò che irrita il muscolo piriforme: rimanere seduti a lungo in particolare può essere molto irritante, quindi modificare la routine in modo da non dover sedersi troppo spesso o per tanto tempo può essere utile.
• Se sei ancora in grado di correre o fare attività sportiva, evita gli allenamenti o le condizioni che irritano i tuoi muscoli piriformi: in particolare da evitare alte velocità, salite e discese e svolte strette.

 

Ovviamente nessuna di queste strategie alternative è supportato dalla ricerca scientifica, quindi dovrai sperimentare ciò che funziona per te e cosa no.

Posso praticare attività sportiva con la sindrome del piriforme?

La sindrome di Piriforme può essere una condizione patologica cronica e di lunga durata. Probabilmente la capacità di tornare ad allenarti non arriverà tutta in una volta.

Piuttosto, man mano che la forza dell’anca gradualmente migliora, e il tuo piriforme diventa meno irritato e dolente, la tua capacità di affrontare l’attività fisica dovrebbe progressivamente aumentare.

È saggio sforzarsi di mantenere il volume e l’intensità dell’attività fisica entro i limiti di tolleranza, in modo da non aggravare di nuovo i tuoi muscoli piriformi.

Se senti col tempo di non fare progressi, probabilmente significa che la diagnosi non è corretta, o che c’è un problema di fondo che non è ancora stato risolto.

Lavorare a stretto contatto con un medico dello sport o con un fisioterapista per tornare alla normale routine di allenamento è un’ottima idea se si ha di fronte un caso di sindrome del piriforme resistente ai trattamenti.

 

Riferimenti:

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